弱视礼物单侧眼痛和头痛的女人

一名56岁女性因左眼疼痛伴灼烧、注射和左侧头痛1周就诊于Lahey诊所眼科，无任何视力改变。

她于1周前因严重左侧头痛伴恶心和呕吐而在急诊室就诊，但无眼部症状。在那次就诊中，她做了脑部CT扫描，检查结果并不明显。在服用苯海拉明、静脉输液、酮咯酸、镁和胃复安的偏头痛鸡尾酒后，她的头痛得到了改善。她因疑似偏头痛服用萘普生出院回家。在她去急诊室后不久，眼睛就开始疼痛，这促使她预约了眼科医生。

她否认外伤史者要么眼睛。她的病史包括克罗恩与以前的肠切除，贫血，焦虑和抑郁结肠炎。她的眼部病史包括在左眼斜视性的和屈光不正性弱视，斜视，近视，前基底膜营养不良和介绍12年前右眼白内障摘除术。她在与手部动作视力左眼已被过去几年监控的密集性白内障，但给了她显著弱视，她已经决定不再继续白内障摘除左眼。

考试

当在办公室检查，患者的最佳矫正视力只有左眼右眼和手部动作20/30。她指出有瞳孔不等大，她的左瞳孔比右边大，最小限度的反应要轻。IOP为12mm Hg的右眼和36毫米汞柱的左眼。眼外运动都完好无损双边和校准测试表明大角度外斜视离开。

右眼前段检查明显表现为前基底膜营养不良和后房型人工晶状体中心良好。右眼眼底检查显示杯盘比小，神经健康，视网膜血管轻度弯曲，黄斑和视网膜周围在正常范围内。左眼前段检查示1+结膜注射，角膜缘泛红，角膜基质弥漫性水肿，下角膜内皮有炎性碎片，无角膜沉淀或低眼珠。左前房较深，尽管角膜水肿限制了视野，但仍可见前房耀斑和非常致密的不透明白内障，无法看到后段。

患者开始在清醒时每2小时口服噻莫洛尔和溴莫尼定滴剂(患者对磺胺过敏)和外用泼尼松龙。第二天患者复诊，左眼检查显示手运动视力稳定，眼压46mmhg，结膜注射和角膜水肿改善。前房下方内皮层仍有炎性碎片，下方亦有弥漫性羊脂角化新沉淀。3+耀斑，前房少见细胞。随着角膜水肿的改善，在不透明晶状体下颞部可见前囊不规则(图1)。行角镜检查，患者视角开阔，未发现任何异常。

成像

患者左眼b超检查，因白内障致密，无后视图。扫描未发现任何肿块、玻璃体碎片或视网膜脱离。

诊断是什么?

请参阅下面的答案。

眼睛疼痛、头痛

该患者的鉴别诊断包括晶状体诱导的葡萄膜炎，包括晶状体溶解性或晶状体抗原性葡萄膜炎，疱疹性葡萄膜炎，结节病，结核，交感眼炎和hla - b27相关性前葡萄膜炎，因为该患者被诊断为克罗恩病。

考虑到患者之前从未发生过葡萄膜炎，且炎症是肉芽肿性的，这种葡萄膜炎与炎症性肠病的诊断似乎不太可能相关(患者从未进行过HLA检测)。虽然疱疹性葡萄膜炎也通常表现为高眼压，但在过成熟白内障中，前晶状体囊破裂或可能撕裂，最可能的诊断是超声抗原性葡萄膜炎。虽然超声原性青光眼/葡萄膜炎通常发生在外伤或手术后，但过度成熟的白内障也可能发生自发的前囊破裂，导致肉芽肿性炎症。内皮层下方的炎性碎片(与角膜沉淀物分离)可能是来自开放包膜的晶状体碎片。如果没有角膜沉淀和前囊破裂，则表现更符合晶状体溶解性青光眼。患者年龄相对较轻，为成熟白内障，12年前曾摘除右眼白内障。她否认有外伤史或严重的皮质类固醇治疗史，尽管她可能在克罗恩病治疗期间接受了类固醇治疗，导致双眼早期白内障。

加工及管理

患者承认，虽然她按照医生的处方每天两次使用噻莫洛尔和布莫尼定，但她没有使用第一次就诊时开给她的强的松龙，这可能解释了炎症恶化的原因。她随后继续服用噻莫洛尔，每天2次，布莫尼定增加到每天3次。左眼就寝时加用拉坦前列素，每2小时继续泼尼松龙治疗。由于患者有列明的非过敏性磺胺过敏，避免口服乙酰唑胺;然而，多唑胺每天添加三次。2天后检查IOP 9 mm Hg。

由于炎症和眼压升高可能是过度成熟白内障晶状体囊被侵犯的结果，因此认为最好的选择是计划白内障摘出以控制眼压和眼内炎症。患者同意该计划，并进行了a -扫描和地形图研究，以进行术前规划。她的手术在她出现后不到一周。术中，颞下前囊撕裂合并成连续的曲线形囊破裂。核被发现是非常致密和橡胶，需要显著的超声乳化能量。皮质清除后可见残留白色后囊下白内障;然而，进一步检查发现，伯杰腔内可见视网膜后皮质或炎性物质(图2)。在病例结束时，后囊完好无损，玻璃体未丢失。

在初始术后访问中，晶状体后炎性物质残留，阻断视图到眼底，并且出现白色液体材料使得在闪烁移动。目前还不清楚这是否表示该迁移后方小带炎性材料或漏出皮质。患者继续有前房炎症和炎性低劣碎片;然而，眼压仍控制在外用药物。她继续外用泼尼松龙。在2个月的访问中，晶状体后纤维材料已经完全消退，前房很安静，并且有到眼底（图3）的图。最佳矫正视力提高到20/400。幸运的是，视神经和视网膜周边出现了健康;然而，她确实有黄斑囊样水肿（CME）的黄斑（图4）无论是最初的眼内炎症或复杂的白内障手术的结果，倍频程在外用泼尼松龙和酮咯酸，解决了CME额外的5周后，眼压保持稳定，患者的视力提高到20/200（图5）。

讨论

晶状体诱导的葡萄膜炎可根据晶状体囊在宏观上是完整的(晶状体囊溶解性)还是破碎的(晶状体囊溶解性)分为晶状体诱导型和晶状体溶解型。

在晶状体溶解性青光眼中，晶状体蛋白从过度成熟的白内障中渗出，然后被巨噬细胞吞噬，堵塞小梁网，导致眼压增加。关于白内障葡萄膜炎/青光眼(以前称为白内障过敏性眼内炎)的病因有更多的争论。最初，人们认为晶状体属于免疫特权;然而，人们认为，超声抗原性青光眼/葡萄膜炎是补体介导的对自身晶状体蛋白的致敏作用的结果，这可能导致肉芽肿性(典型的)或非肉芽肿性炎症。前房和角度可能有晶状体碎片导致眼压升高。这两个实体都是诊断不足的，如果不适当识别和治疗，可能导致严重的发病率。

而在白内障手术是彻底治疗，皮质类固醇，睫状肌麻痹和IOP降低疗法可用于控制炎症和压力，直到手术是一种选择。目前在这些情况下，术中和术后并发症的风险较高，因为大多数白内障或者是过熟或外伤后。

• 引用:
• 艾哈迈德SS。J急性说。2017; DOI：10.12980 / jad.6.2017JADWEB-2016-0065。
• 费德里奇T，等人。镜头引起的葡萄膜炎。在：Zierhut M，等人，eds。眼内炎症。施普林格出版社柏林海德堡;2016年985-990。
• Nche EN等。Graefes拱临床实验眼科杂志。2020年,doi: 10.1007 / s00417 - 019 - 04598 - 3。
• 西哈奇AB，等人。诠释眼科杂志。1991; DOI：10.1007 / BF00171031。
• Yanoff M等人。Phacogenic葡萄膜炎。在：眼科，第5版。elewsvier;2018：767-769。

• 更多信息:
• 切尔西戈特沙尔克，MD，和卡罗琳·安德森，MD，新英格兰眼科中心，塔夫茨大学医学院，800 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111;网站:www.neec.com．
• 编辑克里斯汀Benador-Shen医学博士,和Malgorzata Dymerska Peterson医学博士．他们可以在新英格兰眼科中心，医学塔夫茨大学医学院，华盛顿800圣，盒450，波士顿，MA 02111到达;网站:www.neec.com．