肩峰成形术:不是一刀切的手术

自20世纪70年代以来，外科医生已经实施肩峰成形术以减少疼痛和防止肩袖疾病的进展。然而，在过去的十年中，一些随机试验对肩峰成形术的适当使用提出了质疑。

“当然有证据表明，常规肩峰成形术并不总是适用于肩峰下疾病模式和/或伴随肩袖手术，”Matthew T. Provencher, MD, CAPT, MC, USNR(已退役)，健康科学统一服务大学的外科和骨科教授以及斯蒂德曼诊所的肩膀、膝盖和运动外科医生告诉《今日骨科》。“无论它们是随机试验还是汇集数据的研究，如系统评价，它们都没有显示出临床显著的益处。尽管他们中的一些人确实在总体结果得分上有所改善，但他们认为这种益处在临床上没有意义或意义不大。”然而，确实有一些病例需要肩峰成形术。

由于越来越多的证据，2010年，美国矫形外科学会发布了肩峰成形术治疗肩袖损伤的临床实践指南，其中包括在肩袖修复时不需要常规肩峰成形术的中等强度证据。2019年更新的当前临床实践指南提供了中等强度的证据，与单纯关节镜修复相比，不支持常规使用肩峰成形术作为中小型全厚度肩袖撕裂的同时治疗。

改变了CPT代码

2012年1月，CMS还将CPT代码(29826)从单独代码改为附加代码，经过5年的复查，发现关节镜肩峰成形术与关节镜肩袖修复代码(29827)联合使用;肩关节镜检查合并二头肌肌腱固定术(29828);97%的患者行肩关节镜下锁骨远端切除术(29824例)。

“医疗保险有一个政策，如果你列出一个CPT代码对超过50%的时间，他们可以指定较小的价值代码作为附加代码。这就是肩峰成形术的决定，29826，附加代码，”威廉·r·比奇医学博士他是北美关节镜协会的前任主席矫形手术今天编委会委员。这意味着它不是一个独立的代码。它必须被添加到某些东西上，不幸的是，对它的补偿也减少了。”

Provencher说肩峰成形术需要考虑很多因素，这并不是一种适用于所有人的手术。

根据临床怀疑的综合判断，外科医生可能很难对肩峰下撞击综合征等肩关节疼痛状况做出具体诊断马克·a·弗兰克医学博士佛罗里达整形外科研究所肩肘外科主任。

“没有一件事能告诉你，有人因为这些机械疾病而感到疼痛……因为这通常需要有病史才能让你这样想，然后你可以在体检中做不同的测试，给你额外的信息，”美国肩膀和肘部外科医生主席Frankle说。

外科医生在诊断时也要考虑肩峰的两个概念:经典的前肩峰撞击，分为I型、II型和III型，以及外侧肩峰撞击及其与关键肩角和肩袖病理的关系，Mark H. Getelman医学博士，南加州整形外科研究所/加州大学洛杉矶分校健康中心运动医学研究员联席主任说。

他说:“随着知识的积累，我们对肩峰的理解在某些方面变得更加复杂，现在当你照顾一个病人时，你必须做出临床决定。”“我发现这是一个具有挑战性的决定。”

非手术治疗

北美关节镜协会候任主席Getelman表示，肩痛及相关的大的创伤性肩袖撕裂患者可能需要进行急性手术修复，对于肩痛且没有全层肩袖撕裂的患者，外科医生将最大限度地采取非手术措施。

根据Provencher的说法，肩峰下间隙的病理和炎症的患者可能受益于一个全面的康复计划，旨在工作菱形肌，前锯肌，低斜方肌和伸展胸小肌。

“肩峰下间隙的疼痛会因为小胸肌紧绷而放大，然后是弱斜方肌，弱前锯肌，弱菱形肌，这使得肩胛骨和随后的肩峰向前倾斜并向内旋转。所以，这甚至会在肩峰下空间造成额外的压力和约束矫形手术今天说。“重要的是解决肩胛骨周围的动态肌肉，以保持肩峰下间隙开放，并通过肩峰改善肩峰下力学。”

Provencher说，除了物理疗法，打破疼痛循环、帮助肌肉改善和伸展也很重要。

格特尔曼说，可以通过使用消炎药和注射皮质类固醇来减轻疼痛。

适应症acromioplasty

Frankle说，非手术治疗后3个月反复出现症状的患者可能有机械原因引起疼痛。

Frankle说:“当我们给肩膀疼痛的病人做手术时，我们初步诊断是机械问题，我们认为这是因为非手术治疗对症状有反应，但似乎没有持久的改善。矫形手术今天．“他们可能会好几个星期，也许几个月，然后病人会反复抱怨。所以，现在我们认为这是一个机械方面的原因，因为我们能够让他们变得更好，但并没有保持更好，病人通常希望有一个更持久的结果。”

由于肩峰下间隙有明显的疼痛感受器，Getelman说，肩峰成形术可能“通过去除骨结构下表面的神经”来帮助患者减轻疼痛。

他说:“我没有一项前瞻性研究能证明这一点，但我确实认为这是一个组成部分。”“如果我不做肩峰成形术，而病人继续疼痛，我就会说我应该做肩峰成形术。但是，如果我做了肩峰成形术，病人仍然感到疼痛，那么我就必须寻找其他原因。”

根据Provencher的研究，当肩峰有病变时，例如韧带增厚导致肩袖退变和法囊刺激，患者可能会受益于肩峰成形术。他说肩峰成形术在处理与肩峰下间隙病变相关的病理时可能是有益的，包括处理喙肩峰韧带，肩峰上的一个大的获得性骨刺，可能与肩袖疾病有关，特别是肩袖前部(冈上)。

他说:“肩峰成形术并不是一刀切的手术，但作为整形外科医生，我们仍然知道，一旦……病人有问题,我们可以看到它在核磁共振成像,我们可以看到它术前,射线照片上我们可以看到它,我们可以看到在关节镜下检查,有很多情况下,疾病模式与肩峰病理相关联,”他说。

根据Provencher的说法，也可能有一些患者没有附加的病理，如肩峰下间隙病变相关的肩袖撕裂。

“作为骨科医生，我们在手术室里为病人提供了一种产品，几乎每一次，他们有非手术时间，他们有物理治疗，他们有稳定剂锻炼，他们进行了小腹伸展运动，注射了已被证明有改善肩峰下间隙疼痛的功效。”他说。Provencher说:“这也证明了这是他们的病理存在的地方，很多时候，肩峰下清创和轻型肩峰成形术是病人需要的，以帮助打破他们的疼痛周期，继续康复过程。”

Acromioplasty注意事项

尽管手术相当安全，John E. (Jed) Kuhn，医学博士，硕士，范德比尔特大学医学中心肩部外科主任说，进行肩峰成形术的外科医生不应该使肩峰过瘦。这可能导致应力性骨折，如果需要反向肩关节置换术，也可能导致潜在的骨折。他说，激进的肩峰成形术也可能导致肱骨前上脱位，肱骨头通过肩峰成形术时形成的间隙脱位。

在肩峰骨患者中，库恩说:“如果你通过积极的肩峰成形术使前骨不稳定，这也会导致一些患者出现症状。”

然而，如果操作得当，肩峰成形术可以提高外科医生的视觉效果，并可能有助于愈合，因为它暴露松质骨，这是生长因子和骨髓元素的重要来源，Getelman说。

他说:“如果你非常注意细节，而不做激进的肩峰成形术，那么与肩峰成形术相关的肱骨脱臼或其他并发症的风险就很小。”

现有研究的缺陷

尽管这是一个有争议的领域，关于是否进行肩峰成形术的争论促使外科医生确定哪些患者将从该手术中受益，比奇说。

“很长一段时间以来，很少有人不做肩峰成形术就进行肩袖修复手术，这在当时可能被过度使用，”Beach说。“我认为这一争论的好处之一是，它让我们在做肩峰成形术和不做肩峰成形术时更加挑剔。”

Frankle说，尽管有可能的方法来确保手术指标和病人的结果支持肩峰成形术的使用，并可能有助于减少过度使用，但外科医生可能仍然不能“每次都正确”，他说。

“没有，‘这显然是撞击。这个人，通过这个成像研究，需要这个手术。’这是不存在的，”弗兰克说。“这意味着需要做出判断，才能做出正确的指示来进行手术，但这比看起来要难，因为你是根据经验做出判断的，而你通常是从错误的判断中获得经验。”

现有的肩峰成形术用于肩袖修复和肩撞击综合征手术的研究也存在明显的缺陷。弗兰克说:“目前还不清楚(这些病人)是否有擦伤。”“你可以看到，这让我们很难利用现有的科学证据说，‘我永远不会做肩峰成形术’。不值得。’当你看(肩膀)时，你会看到明显的擦伤，这是摩擦，这似乎很明显，至少对我来说，这些患者将受益。”

随机试验,概述人口的病人,也可以稀释信息从acromioplasty特定病人可能受益最多,根据库恩,他说唯一的方法来识别患者将受益于一个acromioplasty将执行队列研究。

库恩说:“尽管随机试验告诉我们肩峰成形术没有多大作用，但我认为大多数整形外科医生相信，对某些病人来说，肩峰成形术可能有一些好处，但遗憾的是，试验未能告诉我们这些病人是谁。”

具有挑战性的研究问题

Beach说，尽管对肩峰成形术的持续研究将受益于更多的患者参与，因为大多数外科医生过去都做过肩峰成形术，但并没有一个拥有足够多的接受和未接受肩峰成形术患者的数据库来进行比较。

然而，根据Getelman的说法，比较不同组的前瞻性研究可能具有挑战性，因为患者可能不会选择一种可能最终成为安慰剂组的外科手术，

格特尔曼说:“对我们来说，在一个足够大的群体中完成这些研究变得具有挑战性，这些研究将得到适当的动力，这样我们就可以得到我们想要的信息。”

普罗文彻说，由于研究人员感觉“对已经进行的研究及其背后的方法感恩德”，许多研究汇集的强大数据可能会导致一些错误的途径。

“一旦我们有一个方法和一个能力不做这个放之四海而皆准的acromioplasty,除了病人需要它,我们可以更好的学习,我认为我们会看到显著的改善结果和能力回到保险人说[工作],“Provencher说。

必要时可采用肩峰成形术

Beach说，那些认为肩峰成形术是一种有益的手术方法的外科医生应该继续遵循文献，并接受新的治疗方法。

弗兰克说，外科医生还应该记录病人的结果，并在评估肩峰成形术的效果时要现实。

弗兰克说:“事实上，那些疗法并不那么有效，我不会继续使用它们。”“自从我30年前开始使用关节镜下肩峰减压术以来，我现在使用的次数比当时少很多，但不是零。根据我自己的经验，我仍然认为，对某些病人来说，它是有效的。”

他说，由于确定哪些患者可能从肩峰成形术中获益可能比较复杂，所以外科医生应该与患者沟通他们的手术意图，以及如果诊断错误可能发生的情况。

“你必须和病人进行沟通，告诉他们你做手术的原因可能是持续的疼痛，你要假设你在手术中会发现什么，”弗兰克说，他还指出，外科医生也应该解释任何可能出现的替代情况，并导致偏离治疗计划。

尽管不为骨骼手术收取报酬有其挑战，Provencher说外科医生应该在需要的时候继续使用肩峰成形术。

Provencher说:“我鼓励外科医生在你的手中，为病人提供最有意义和最有影响的改善。”“这可能包括……我鼓励我们这样做，以确保我们得到最好的病人结果。”

然而，格特尔曼说，外科医生也应该意识到肩峰成形术并不是每个病人都需要的，它的使用应该因人而异。

“基于病人的响应非手术片和MRI的管理和评估,你会发现有迹象表明与acromioplasty前进,但用你的肩峰的术中可视化的决心和我建议你多做一个解剖平滑,”他说。

• 引用:
• 等。美国骨关节外科杂志。2014年,doi: 10.2106 / JBJS.M.01173。
• 肩袖损伤的处理。可以在www.orthoguidelines.org/topic ? id = 1027。2021年2月9日生效。
• 等。Br J Sports Med。doi: 10.1136 / bjsports 2021; 2020 - 102216。
• 王志伟，等。美国矫形外科医师协会。doi: 10.5435 / jaaos 2020; d - 19 - 00463。

• 更多信息:
• 威廉·r·比奇医学博士可致电1501 Maple Ave.， Richmond, VA 23226;电子邮件:beach@orv.com．
• 马克·a·弗兰克医学博士可致电13020电信Pkwy。N.寺庙露台，佛罗里达33637;电子邮件:mfrankle@floridaortho.com．
• Mark H. Getelman医学博士，请致电6815 Noble Ave, Van Nuys, CA 91405;电子邮件:mgetelman@mednet.ucla.edu．
• John E. (Jed) Kuhn，医学博士，硕士，可致电4200 MCE South Tower, 1215 21st Ave. South, Nashville, TN 37232;电子邮件:j.kuhn@vanderbilt.edu．
• Matthew T. Provencher, MD, CAPT, MC, USNR(已退役)，可致电181 West Meadows Dr.， Suite 400, Vail, CO 81657;电子邮件:mattprovencher@gmail.com．