读下儿科医生办公室的管道：急性中耳炎的诊断确定性
在这个双月专栏，儿科传染病专家asif noor，md，faap，和UlkaKothari，MD，分享有价值的见解抗菌管理在儿科门诊设置和解释为什么它对您的实践是重要的。据美国疾病控制与预防中心(CDC)估计，抗生素管理项目(asp)已成为让患者和医疗机构摆脱耐抗生素病原体负担的关键干预手段。每15分钟就有一人因耐抗生素病原体死亡。
急性中耳炎或化脓性中耳感染的诊断主要依靠鼓膜的检查结果。2013年，AAP修订了2004年的最初指南，纳入了严格的诊断标准，并强调了准确诊断中耳炎和渗出性中耳炎的必要性。
AOM是幼儿常见的感染，峰值发生在6至24个月之间。这种感染每年负责超过1200万抗生素处方。在过去的二十年中，由于AOM导致的办公室访问主要是由于肺炎球菌共轭疫苗，2000年的第一个PCV-7，然后在2010年的PCV-13均下降。
在一项2006年至2016年对615名儿童进行的10年前瞻性研究中，23%的儿童在1岁前至少经历过一次AOM发作。到3岁时，60%的患者至少有一次急性中耳炎发作，24%的患者至少有3次发作。与肺炎球菌疫苗接种时代相比，这是一个急剧下降。例如，在疫苗可用之前，61天至6、12和24个月期间至少发生一次中耳积液的儿童比例分别为47.8%、78.9%和91.1%。
然而，急性中耳炎仍然是6岁以下儿童最常见的上呼吸道感染之一，特别是3至36个月的儿童。
1.面对适当的抗生素处方的难题：
在本节中，我们将根据检查结果讨论诊断准确性，以及选择适当的抗生素。
诊断准确性
准确诊断AOM在临床决策中至关重要。诊断基于与AOM兼容的症状和标志。就症状而言，Shaikh及其同事验证了AOM的儿童的七件物品，父母报告的症状评分（症状尺度症状规模的严重程度）。症状包括耳拖，摩擦，持有，过度哭泣，烦躁，睡眠困难，活动或食欲减少和发烧。在婴儿和幼儿中AOM的诊断往往具有挑战性，并满足不确定性。
鼓膜检查最好采用气动耳镜检查，如果不能使用，则单独使用耳镜检查。关于AOM的体征，Karma和同事报告的行动能力受损具有最高的敏感性和特异性(分别为95%和85%)。浊度是高灵敏度(74%)和高特异性(93%)的次优组合。鼓胀的特异性较高(97%)，但敏感性较低(51%)。
气动耳镜检查还可以评估鼓膜的轮廓(正常、收缩、饱满、鼓突)，颜色(灰色、黄色、粉红色、琥珀色、白色、红色、蓝色)，透明度(半透明、半不透明、不透明)和流动性(正常、增加、减少、缺失)。学习耳朵检查的可用工具包括《新英格兰医学杂志》的视频，其中包括检查技术和发现，以及详细介绍2013年AAP指南的视频。
微生物学
急性中耳炎是由细菌病原体引起的，通常继发于上呼吸道病毒感染。微生物学分析发现这些病例中大多数是细菌和病毒同时感染。
肺炎链球菌肺炎料,嗜血杆子流感嗜血杆菌和莫拉克斯氏菌属是三种最常见的相关细菌病原体。PCV13介绍后由于青霉素 - 非肌肉感染和多药抗性引起的殖民化和感染肺炎链球菌，主要是血清型19a，急剧下降到目前的20％或更低。
在一项荟萃分析中，64.7%的AOM病例中分离出了细菌病原体。年代肺炎被分离的44.1%流感嗜血杆菌在36.3%,moraxella catarrhalis.在7.5％和链球菌Pyogenes在5.5%。
选择抗生素
如果诊断明确，应该对小于6个月的婴儿使用抗生素。最初的管理是与孩子的家庭共享决策的机会。
6 ~ 24月龄儿童单侧中耳炎伴耳漏、双侧中耳炎无耳漏或症状严重的中耳炎应使用抗生素。观察是单侧中耳炎无耳漏的一种选择。在2岁以上的儿童，抗生素适用于单侧中耳炎伴耳漏或症状严重的中耳炎。观察是一种选择单侧或双侧中耳炎无耳漏。
如果患儿在过去30天内没有服用阿莫西林或没有并发化脓性结膜炎，则阿莫西林是治疗无并发症性中耳炎的首选抗生素。否则，应使用阿莫西林克拉维酸生产-内酰胺酶S.肺炎或流感嗜血杆菌报道。如果社区流行率肺炎链球菌应该使用高或未知，应使用每天80至90mg / kg的高剂量阿莫西林。在具有非型过敏反应过敏反应的儿童中，应使用第三代头孢菌素如头孢哌妥尼。在I型超敏反应的儿童中，Clindamycin或二十霉素是选项。如果孩子不能忍受口服抗生素，应考虑一剂CEFtriaxone。在持续时间方面，在年龄小于2年的儿童方面，建议标准的10天课程。在2至5年龄的儿童中，建议一个7天的课程，并在6岁或以上的儿童，5至7天的课程充足。
2.门诊设置的实践指南:
在修订后的AOM指南中美国儿科学会建议儿科医生处理6个月至12岁儿童的无复杂性急性中耳炎。这些指南提供了严格的诊断标准。
治疗急性中耳炎临床途径的实施导致了医生的行为改变，包括增加了等待观察方法的使用，以及减少了除阿莫西林以外的广谱抗生素的首次使用。
3.通过质量改进和EHRS在办公室中运营ASP：
正如之前的文章所讨论的，在中耳炎中实施抗生素管理首先要确定措施。例如:
- 结果：抗生素适当处方的患者的百分比;和
- 过程：通过鼓膜测量或气动耳镜，具有积液的中耳炎患者患者的百分比。
旨在改变提供商行为的多方面干预（教育，受到医师的抗菌管道行为的抗菌管理行为的匿名内部报告），改变工作流程（对耳痛患者的鼓室测量仪，增加气动耳塞的可用性），教育患者（讲义，海报）和杠杆技术（可以使用电子医疗记录警报，模板，决策支持。首先识别小心，工作流程分析和定义问题的差距。当临床医生对使用无抗生素策略没有信心时，延迟的抗生素方法可能是可接受的妥协，代替立即开处方，以显着减少对呼吸道感染的不必要的抗生素用途，从而降低抗生素抗性，同时保持患者安全性和满足水平。
远程保健，特别是考虑到当前COVID-19大流行，可能导致抗生素的适当和不适当使用均有所增加在中耳炎中。对于执行远程医疗的大多数儿科医生，耳痛是挑战。研究发现了较高的抗生素处方对上呼吸道感染的不恰当抗生素处方率较高。通过远程医疗。观察等待适用于体格检查发现中耳炎的特定人群。对于表现良好的孩子，提供安慰和应急计划，包括在没有改善的情况下进行随访，这与最佳实践指导方针是一致的。
引用:
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