追求ra的双重目标策略的“明显的道德必要”

在过去20年的风湿病管理中，包括类风湿关节炎的治疗，已经有了越来越完善的药物靶向治疗。

然而，这些改进是否提高了患者满意度的问题仍然辩论。因此，出现了对用于管理RA的双目标策略的运动。

“双靶点模式假设我们应该有一个疾病活动靶点——包括压痛关节、肿胀关节和急性期反应——和疾病影响靶点，如患者整体评估(PGA)或其他患者报告的结果(PROs)，”约翰·m·戴维斯，医学博士，梅奥医学与科学学院(Mayo Clinic College of medicine and Science)医学教授、梅奥诊所风湿病学部实践主任兼副主任Healio风湿病。

越来越多的证据表明，患者近乎缓解的患者患有持续的患者全球评估通常不会在疼痛，疲劳或物理功能等领域经历改善，即使疾病改性抗风湿药物很好地控制根据戴维斯的说法。

在宣布的证据戴维斯的戴维斯的职位中，最直接的双目标战略呼吁提出了一篇论文何塞·a·p·达·席尔瓦医学博士医学院和部门负责人的风湿病学教授Ricardo J. O. Ferreira, RN, PhD，葡萄牙科英布拉中心医院Universitário的一名风湿病科注册护士。

da Silva在一次采访中说:“我们认为患者影响目标不一定是一个固定的、定义明确的数字目标，而是一个根据患者的能力、共病、资源和目标而定的灵活目标。”“目标可以定义为为每个患者提供最好的疾病体验，而不是强迫每个人都有一个共同的严格定义的缓解概念。”

虽然许多风湿病学家可能在理论上赞同这一想法，但以这种方式更新疾病缓解的定义可能是一项挑战。事实上，对于风湿病学家来说，有如此多的评估疾病活动的工具，仅仅就如何实施双靶标策略达成共识似乎是一场持久战。

但据他说，这是一个值得尝试的尝试Leonard H. Calabrese, DO，克利夫兰诊所RJ Fasenmyer临床免疫学中心主任。他说:“我非常支持双重目标战略。”“这并不是说我反对我们使用了几十年的疾病活动措施。问题是，它们提供了病人不完整的图像。治疗风湿性关节炎和其他疾病的方法必须是全面的。”

来自Calabrese等专家的宣传是一回事。将像这样的新方法放入临床实践中是另一个。

有一些问题是关于双靶标策略如何与风湿病患者护理的其他发展相适应的，如靶向治疗和共享决策。可能需要对风湿病学家和患者之间的沟通方式进行根本性的重新评估。而实现有效的双靶标范式的努力将需要教育、时间和临床试验的基础。Healio风湿病学仔细看看。

重新定义缓解

讨论的核心是，患者可能接受了足够的药物以达到疾病活动目标的缓解，但没有对功能和健康的影响。

在Da Silva和Ferreira的研究中《风湿病年鉴》有研究表明，仅由于PGA评分>1,12% - 38%的RA患者不能达到疾病活动指数所定义的缓解。

根据研究人员，这一结果具有一个重要的后果：过度处理。显然，这是它自己的危险，但还有其他问题。

“许多研究表明，在这种情况下，持续升高的PGA通常与持续的疼痛、疲劳或抑郁情绪相关，”戴维斯说。“疼痛和疲劳等健康领域部分独立于炎症性疾病活动，如外周或中枢敏感化、继发性纤维肌痛，甚至当炎症在体检或实验室检测中不明显时更是如此。”

对于Da Silva，缓解概念应与卫生保健专业的个性化医学的运动相结合。虽然他们承认自己的缓解概念“尚未建立，但他和费雷拉为前进的方向提供了指导灯。

“在我们的提案中，三种变量的缓解定义 - 包括招标和肿胀的关节计数和CRP - 可能适用于此目的，”塞尔瓦说。“我们和其他人提供了大量证据，即疾病活动的PGA与炎症过程的关系非常差，特别是在低水平的疾病活动中。我们还表明，除了预测良好射线图结果时，还比当前四变量定义更可靠的缓解定义。“

da Silva补充说:“三变量缓解的百分比可能比四变量缓解的百分比增加40%到60%。”“然而，双靶点策略强调缓解炎症过程并不是最重要的目标:它只是实现真正重要的事情的一个非常重要的手段，即患者享受生活，在短期和长期。”

戴维斯将问题恢复到首先讨论的根源。“就目前的缓解目标或至少LDA而言，当患者的全球评估高于提供商时，患者声音可能会丢失，但管理层没有以某种方式改变，”他说。“这是Ferreira和双目标范式中的Ferreira和同事所解决的问题。由于其升高的PGA，所谓的近期缓解患者患者未存在，而炎症的客观迹象不存在。临床医生应该如何解决这种情况是目前治疗建议的差距。“

关于缓解的定义，如果还有最后一块困惑的话，那就是患者可能无法完全理解它，要么是因为它是一个难以理解的概念，要么是因为缓解对不同的临床医生来说意味着不同的东西，要么是因为它没有得到恰当的解释。费雷拉说:“对大多数患者来说，定义自己有意义的目标会更容易。”

正确的工具的工作

尽管da Silva和Ferreira对双靶标方法很有信心，但他们承认，要正确定义相关靶标仍有很多工作要做，特别是考虑到临床医生和研究人员已经有许多方法可以测量疾病活动性和患者满意度。讨论中的一个关键问题是，是创建新的工具来评估临床和以患者为中心的结果，还是改进现有的措施。

“我们有很多工具，”Vibeke链,医学博士,在斯坦福大学医学院的Ammuncogy /风湿学中兼职临床教授在接受采访时说。“问题是，我们对临床试验有很多措施，但不适合临床实践。”

鉴于临床的时间限制，斯特兰德说，理想的测量方法应该易于解释，高效，易于转换为电子病历格式。“我们主要使用CDAI，或者如果你有CRP或沉降率，你就做SDAI，”她说。

在评估患者预后方面，Strand认为常规的患者指数数据评估(RAPID-3)工具可以有效地进行一个重要的修改:“它不考虑疲劳，而疲劳对我们的很多患者来说是非常重要的。”

Strand认为，将RAPID-3纳入疲劳领域将是朝着以患者为中心的目标迈出的良好一步。但各方是否会就这一建议达成一致意见，仍有待观察。

“我们认为，七个单独物品中疾病评分（RAID）的类风湿性关节炎的影响是在此目的的非常有前途的工具，”Da Silva说。“根据可用数据，它可能不会被用作规定的数值目标，而是作为寻求持续改善疾病影响的指南，对个人患者的偏好和目标开放。目前寻求这一目标的治疗方法并不是很好地建立，但在未来实践中可能有理解。“

当专家们整理出疾病评估参数的衡量标准，以及它们如何适用于或不适用于双靶点疗法时，诊所和社区的风湿病学家都在努力设法让患者参与讨论他们的风湿性关节炎。

共同决策

达席尔瓦说，在这次讨论中，共同决策的重要性怎么强调都不过分。他说:“在医疗保健的所有领域，共同决策的趋势都很强烈，在现代医学中，这显然是一种伦理上的必要。”

Strand说，在双目标方法中使用共享决策需要根据患者个人和他们的需求量身定制交互。这可以帮助建立信任，最终导致在疾病活动参数和患者满意度方面的治疗成功。她说:“当你简单地向病人展示你能以他们希望得到帮助的方式帮助他们时，你就已经开始建立这种信任。”

Ferreira提供了这一点的一个例子。疾病活动参数一边，患者可能只是想睡得更好，或更长。“这可能包括量身定制的计划，用于增加体力活动，在睡觉前更换食物或饮酒习惯，而不是在晚餐后使用数字屏幕或调整药物方案，”他说。“我们相信双重目标，通过清楚地分离目标并通过促进对多学科团队的访问，将提示患者参与，决定和满足。”

然而，Strand承认，共享决策需要代表临床医生进行投资。“你给病人提供足够的信息和教育了吗?””她说。“你是否推荐了合适的资源，或者提供了与其他患者就药物交流的机会?”

为了解决这些问题，Strand建议患者检查一下CreakyJoints.com或者找一个病人支持小组。在他们这样做之后，她会传达一个重要的信息:“带着问题回来，我会回答他们，”她说。

费雷拉说，如果还有另一个问题会阻碍临床中共享决策，那就是时间限制。“这迫使临床医生选择最重要的问题和任务，”他说。“尽管共同的决策最终将促进医疗目标的实现，但这并没有被很多人实施，我们完全理解。”

毫无疑问，共同的决策在风湿病学界的接受程度上越来越多。但要充分利用双重目标策略，可能有必要改善风湿病学家和患者之间的整体沟通。

善解人意的沟通

Davis是2017年另一篇关键论文的作者，该论文将风湿性关节炎的治疗推向了双靶点策略。这篇论文的题目来自Kvrgic及其同事关节炎护理与研究包括患者的报价：“就像没有人在听我一样。”

“这个头衔说明了一切，”卡拉布雷斯说。

研究人员招募了20名RA患者，他们报告了患者与提供者之间的不一致，即疾病活动视觉模拟评分(VAS)的全球评估之间的绝对差异为25或以上。

使用的指标包括健康评估问卷(HAQ) II、疼痛VAS和患者健康问卷9抑郁量表。此外，还进行了患者访谈。

研究人员总结说，结果显示了不一致和疾病评估的六个主要主题:“被他人误解，提供者评估的局限性，与提供者发现的差异，卫生保健提供者不充分的积极倾听，未满足的社会心理需求，以及患者赋权不足。”

斯特兰德认为，仅仅是倾听患者的意见就可以对他们的满意度和治疗结果产生“巨大的影响”。她就如何让病人感到在诊所里被倾听提出了实用的建议。“我从来没有在和病人交谈的时候做过图表，”她说。“跟他们说话的时候，我从来没有在他们的电子病历里输入信息。”

斯特兰德说，关注患者而不是疾病本身也很关键。“我永远不会问，‘你的关节炎怎么样了?’”她说。“我问病人:‘你好吗?’”

在讨论Kvrgic的论文时，卡拉布雷斯回忆了这位医生的话埃里克·卡塞尔。“他提醒我们，RA的诊断是我们给予患者的诊断，但患者经历了一种影响他们所在的各个部分，心灵，身体和灵魂的疾病，”他说。

关注新出现的数据可以帮助临床医生确切地了解这种疾病如何影响他们的存在。例如，诺埃尔和他的同事最近在关节炎研究与治疗证明了追踪最有意义的优点是促进疲劳，物理功能，疼痛强度，疼痛干扰，早晨关节僵硬和睡眠障碍的持续时间。

也就是说，数据可能只会带来风湿病学，以了解患者体验。“医生非常善于整理首席投诉，”卡拉布里斯说，并承认平均风湿病学者可以找到患者疼痛的来源和持续时间，是什么让它变得更好或更糟。“我们不太擅长整理主要关注点，生活问题。”

卡拉布雷斯讲述了他从病人那里听到的一些焦虑。“我害怕失去工作。因为这种疾病，我和我的伴侣的性生活是不存在的。我不能和我的孩子或孙子们一起玩。”“在临床试验中很难找到有关这方面的信息，而且在CDAI中也没有发现。”

卡拉布雷斯说，这场讨论中一个有趣的转折与风湿病学家可以依赖的越来越强大的治疗设备有关。他说:“在过去的20年里，我们得到了如此丰富的药物，一个具有讽刺意味的后果是，虽然我们可以做一些不可思议的事情来减缓放射学进展和减少炎症，但它也可以让我们最小化患者对自己疾病的看法。”

可能有一种实际的理由来倾听患者对任何给定药物的反应，注意到。“你不能只是通过治疗来跑步，而不看到为什么有人做得不好，”她说。“如果你这样做，你可能永远不会找到最有效的药物。”

此外，根据Da Silva的说法，可能需要重新考虑所有这些药物和患者的生命中所有这些药物的确切职责。“Even the core immunosuppressive agents would now be seen in a different and more positive light, as instruments to serve the patients’ elected goals,” he said.

付诸实践

费雷拉建议，如果双靶标疗法将成为风湿病学标准实践的一部分，那么有必要对专业的某些部分进行重组。他说:“它包括对建立一个多学科风湿病学团队或网络的逐步投资，这将允许对其他目标进行适当的评估和持续的管理。”“这些补充靶点可以在患者报告的结果测量的支持下确定，或者更广泛。”

戴维斯说，这些都是巨大的变化，正是由于这个原因，双目标战略“可能还没有准备好迎接黄金时期”。他说:“最终，在常规临床实践中实施之前，还需要进一步开发和测试这种新模式。”

特别是，有关测量和解释PROs的知识和技能是所有临床医生发展的必要条件。Davis说:“患者和临床医生需要高质量的证据，说明他们可以实际地期待各种管理方案的好处和潜在危害，以改善对患者很重要的健康领域。”他指出，对疾病和条件的非药物管理的更深层次的了解是必不可少的。“人们担心常规临床实践的目标会进一步复杂化，因此可行性还需要测试。”

一旦建立了模式，Davis建议需要支持系统来促进这些目标的实现。“双目标范式的发展实际上可以促进围绕阻碍许多患者改善健康状况和生活质量的问题进行更广泛的交流，”他说。

希望被广泛接受

Strand提供了一个实用的意见，即双目标方法是否具有共同的决策和更多的移情交流可能会在整个风湿病学界占有主导地位。“当然，这个国家有很多地方只有一位风湿病专家，”她说。“但任何地方都有不止一位风湿病医生，更受欢迎的将是真正与她的病人交谈和倾听她的病人。”

根据戴维斯的说法，像ACR和欧元这样的组织对专业的演变至关重要。“这些组织必须继续在患有患者合作伙伴的发展方面的发展方针，”他说。““此外，患者语音应在目标发展方法的概念期间包括早期阶段。”

Da Silva和Ferreira的状态认为，他们“老实说”，双重目标战略是确保患者声音清晰和定期听到的最佳目前的建议。Ferreira预计“这种方法也将促进更强大的侦探合作，包括专家护士，物理治疗师，职业治疗师和心理学家。”

“患者现在将拥有自己的目标，他们可以理解和用来与他们的关怀医生沟通，”塞尔瓦说。“我们希望许多风湿病学家将坚持有关如何定义和使用这一目标的未来建议，以达到患者的最佳兴趣。”

• 引用:
• ferreira rjo等。安大黄说。doi: 10.1136 / annrheumdis 2018; 2018 - 214199。
• KVRGIC Z等人。地球关怀和Res。2017年,doi: 10.1002 / acr.23501。
• Nowell WB，等。arth res＆ther。2021; DOI：10.1186 / S13075-021-02430-0。

• 想要查询更多的信息：
• Leonard H. Calabrese, DO，可在俄亥俄州克利夫兰Euclid大街9500号找到，地址是44195;电子邮件：calabrl@ccf.org。
• 约翰·m·戴维斯，医学博士，可以到达西南第一街200号。，罗切斯特，MN 55905-0001;电子邮件：davis.john4@mayo.edu。
• Ricardo J. O. Ferreira, RN, PhD，和何塞·a·p·达·席尔瓦医学博士Centro Hapainare eUniversitáriodeCoimbra，Praceta Powera Pinto，3000-075，Coimbra，葡萄牙，Centro Hapityare eUniversitáriodeCoimbra可以达到Centro Hapityare。电子邮件：rferreira@reumahuc.org.;jdasilva@ci.uc.pt。
• Vibeke链,医学博士,可以达到306 ramona rd。，波尔托拉谷，加利福尼亚州94028;电子邮件：vstrand@stanford.edu。